DPS: non défini (ajoute ?dps=1)
Bilan Secouriste
Informations sur l'intervention
Date de l'intervention:
Heure de l'intervention:
Lieu de l'intervention:
1er Regard - Bilan circonstanciel
Lieu :
Voie publique
Domicile
Lieu de travail
Lieu public
Milieu naturel
Autre :
Catégorisation de la victime
Choisissez une option
E/I
UR
UA
DCD
Nature de l'intervention
Description succincte :
Brûlure
Thermique
Électrique
Chimique
Inhalation
Ingestion
Chute
de sa hauteur
d'une hauteur de :
sup. 1m sur la tête
sup. 3m sur les pieds ou fesses
Secours routier
Piéton
Vélo
Moto
VL (Véhicule Léger)
PL (Poids Lourd)
TC (Transport en Commun)
Contre :
Sortie d’elle-même
Éjectée
Piégée / Incarcérée
Casque
Ceinture
Airbag déclenché
Tonneaux
Identité de la victime
Identité
Sexe:
Choisissez une option
Femme
Homme
Autre
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Âge:
Adresse
Adresse :
Code postal :
Commune :
Personne à prévenir
Prénom et nom :
Lien de parenté :
Numéro de téléphone :
Urgences vitales
2ème Regard - XABCD
X: Hémorragie - eXsanguination
Hémorragie externe
Hémorragie extériorisée
A: Voies Aériennes - Airway
Obstruction complète des VAS
Obstruction partielle des VAS
B: Ventilation - Breathing
Ne ventile pas
Respiration agonique
D: Neurologie - Disability
Aréactive
3ème Regard
X - Hémorragie
Absence d'hémorragie
A - Voies Aériennes (Airway)
Trauma rachis/facial
Parle facilement
VAS libres
B - Ventilation (Breathing)
Plaie soufflante
Trauma thoracique
FV >30
FV < 6
Superficielle
Asymétrique
Irrégulière
Bruyante
Tirage
Sueurs
Cyanose
C - Circulation
Pouls radial non perçu
TRC > 2 sec
FC < 40
FC > 120
Irrégularité
Filant
Lent
Asymétrique
Abdomen douloureux
Bassin douloureux
Pâleur
Marbrures
Douleur thoracique
D - Neurologie (Disability)
Conscience (AVPU) :
Choisissez une option
A : Alerte
V : Réponse Verbale
P : Réponse à la Douleur
U : Inconscient
Convulsions répétées
Agitation
Vomissement
Pupille gauche :
Rétrécie
Dilatée
Aréactive
Pupille droite :
Rétrécie
Dilatée
Aréactive
FAST - Signes de l'AVC
F : Anomalie expression faciale
A : Anomalie extension des membres supérieurs
S : Trouble de l'élocution
T : Heure de début des signes
Motricité
Membres supérieurs :
Gauche
Droite
Les deux
Membres inférieurs :
Gauche
Droite
Les deux
Sensibilité
Membres supérieurs :
Gauche
Droite
Les deux
Membres inférieurs :
Gauche
Droite
Les deux
4ème Regard
B - Ventilation (Breathing)
FR (Fréquence Respiratoire) :
Ample
Régulière
Silencieuse
SAT air ambiant :
SAT sous O2 :
Débit O2 :
C - Circulation
FR (Fréquence Cardiaque) :
Régulier
Bien frappé
Symétrique
PA Gauche :
PA Droite :
D - Neurologie (Disability)
Conscient
Orienté
Absence de déficit
Pupilles gauche et droite :
Réactives
Symétriques
Taille intermédiaire
Glycémie :
Choisissez une option
mg/dL
mmol/L
g/L
Gestes Immédiats
X: Hémorragie - eXsanguination
Compression manuelle
Pansement compressif
Pansement hémostatique
Garrot posé à
A - Voies Aériennes (Airway)
Manœuvres de désobstruction LVAS
Aspiration
Retrait du casque
Retournement
Stabilisation du rachis
B - Ventilation (Breathing)
½ assis
Insufflation O2
Pansement 3 côtés
Inhalation O2 à
Lunette O2 à
C - Circulation
Ceinture pelvienne
Allongé
RCP
DSA posé à :
Nombre de chocs :
Arrêt RCP à :
Durée no flow :
D - Neurologie (Disability)
PLS
Allongé
½ assis
Resucrage
Dose :
Heure :
Glycémie :
Bilan Complémentaire
Plainte :
Qualité :
Serre
Pique
Brûle
Irradiation
Autre :
Sévérité (Échelle de douleur 0 à 10) :
Temps :
Antécédents :
Maladie :
Hospitalisation :
Traitement :
Ordonnance
Allergie :
Vaccins à jour
Facteur(s) de risque :
Température (°C) :
Dernier repas :
Poids (kg) :
Taille (cm) :
Autre
Bilan Lésionnel - Région
Douleur
Plaie
Brûlure
Œdème
Déformation
Section
Fracture ouverte
Effacer les marques
Gestes Complémentaires
Immobilisation
Collier cervical / bloc tête
ACT
MID
Écharpes
Attelles
Plan dur
Attelle à traction (en présence médecin)
Matériels utilisés
Kit brûlure
Kit AES
LSU
Garrot
Pansement compressif
Sucre
Poche de froid
Autre
Devenir de la victime
Vue sur place
Médecin
Infirmier
Autre
Victime laissée sur place
Pas de transport
DCD
Refus soins
Refus transport (après accord médecin régulateur)
à :
Famille
Forces de l’ordre
Autre :
Victime évacuée
Ambulance Privée
Sapeurs-pompiers
SMUR
VPSP
Moyen personnel
Autre :
Destination :
Bilan de Surveillance
Heure :
Fréquence respiratoire (mvt/min) :
Saturation (%):
Fréquence cardiaque (mvt/min):
Débit O2 (L/min):
Tension (... / ...):
Température (°C):
Douleur (0 à 10):
Niveau de conscience (AVPU):
Choisissez une option
Alerte
Réponse Verbale
Réponse à la Douleur
Inconscient
Ajouter au Bilan
Historique de Surveillance
Heure
FR
SAT
FC
Débit O2
TA
Temp
Douleur
AVPU
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Départ de la victime
Date de départ :
Heure de départ :
Clore l'intervention
Documents
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